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【みらいママ】ハッピールームお申し込みフォーム

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5 当日の連絡先(携帯電話など) *


6 未来大学に来るのは初めてですか?
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7 同伴のお子様の年齢、性別、お名前
同伴されるお子様全員をご記入下さい。
※妊娠中の方は未記入で結構です。

8 お住まい(足立区の方)
所属の保健センターにチェックをいれてください。

 お住まい(足立区以外の方)

9 会場までの交通手段は何でしょうか?

10 ご意見・ご質問があればご記入ください。(5日以内にお返事いたします)

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13 プライバシーポリシーと講座参加時のご注意の同意*
・みらいママハッピールーム参加時に記録用撮影をさせていただきます。撮影したデータはみらいママのメディアに掲載させていただく場合がございますのでご了承ください。
・いただいたメールアドレスに、みらいママ講座やハッピールームのお知らせなどを送らせていただく場合がございます。
・講座参加時は、アンケートへのご協力をお願いいたします。
・下記プライバシーポリシー(個人情報保護方針)をお読みいただき、チェックを入れてください

下記プライバシーポリシー(個人情報保護方針)

プライバシーポリシー(個人情報保護方針)

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