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【申込フォーム】7/6開催!みらいママ講座【高祖先生の「感情的にならない子育て】

投稿日:2018年5月27日 更新日:

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*必須項目

1 お申し込み項目にチェックをいれてください。 <必須>

2 お名前 <必須>
※ご夫婦で参加の場合は、次項目の2-1に一緒に参加される方のお名前をご記入下さい。

2-1 一緒にご参加希望の方がいれば、その方のお名前をご記入下さい。

3 メールアドレス <必須>
※このアドレスにみらいママメールから返信メールが届きます。ドメイン拒否をしている方は[info@miraimama.com]からのメールが届くように設定の上お申し込みください。

4 当日の連絡先(携帯電話など) <必須>

※今回の講座につきまして、ママ・パパがより集中していただく為に、申し訳ありませんが、講座のお部屋にお子様は同席できません。
別室保育を先着にてお受けいたしますが、定員がありますので、先着順での受付となります。
託児受付については、別途託児受付メールをお送りいたします。
申し込み状況によりお受けできない場合があります。ご了承くださいませ。


5 保育は希望されますか?(先着定員あり)
*

5-1 保育を利用するお子様のお名前、年齢、性別
※全員分ご記入ください。お子様は別室での託児となります。
※1歳未満の場合は、0歳●か月とお書きください

7 お住まい(足立区の方)
所属の保健センターにチェックをいれてください。

8 お住まい(足立区以外の方)

9 会場までの交通手段は何でしょうか?

10 この講座を何で知りましたか?

11 今のあなたの状態はどれにあてはまりますか?

12 講座や講師への質問・メッセージなどがあればご記入ください。

13 プライバシーポリシーと講座参加時のご注意の同意*
・みらいママ講座参加時に記録用撮影をさせていただきます。撮影したデータはみらいママのメディアに掲載させていただく場合がございますのでご了承ください。
・ご記入いただいたメールアドレスに、みらいママ講座のお知らせやメールマガジンなどを送らせていただく場合がございます。
・講座参加時はアンケートへのご協力をお願いいたします。
・下記プライバシーポリシー(個人情報保護方針)をお読みいただき、チェックをお願いいたします。

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