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【みらいママ講座】11/17開催!宋美玄先生の「妊娠出産から産後のママの変化とパートナーシップのあり方」お申し込みフォーム

投稿日:2017年10月10日 更新日:

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【みらいママ講座】11/17開催!宋美玄先生の「妊娠出産から産後のママの変化とパートナーシップのあり方」

 

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ママ、パパ、プレママ、プレパパのお名前をご記入ください。
※お友達同士、ご夫婦で参加の場合はそれぞれお申し込みいただき、次のコメント欄に、一緒に参加されたい方のお名前をご記入下さい。

2-1 一緒にご参加希望の方がいれば、その方のお名前をご記入下さい。
※ご希望に添えない場合もありますのでご了承ください。

3 お申し込みされる方のメールアドレス *

※このアドレスにみらいママメールから返信メールが届きます。ドメイン拒否をしている方は[info@miraimama.com]からのメールが届くように設定の上お申し込みください。

4 当日の連絡先(携帯電話など) *

5 同伴するお子様のお名前、年齢、性別
※全員分ご記入ください。1歳以上のお子様は会場の構造上危険ですので、入室できません。

7 お住まい(足立区の方)
所属の保健センターにチェックをいれてください。

8 お住まい(足立区以外の方)

9 会場までの交通手段は何でしょうか?

10 この講座を何で知りましたか?

11 今のあなたの状態はどれにあてはまりますか?

 

12 講座参加に向けた意気込みや、宋美玄先生へのメッセージがあればご記入ください。

13 プライバシーポリシーと講座参加時のご注意の同意*
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