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ゆみみのクリスマス工作☆ママの手作りコーナー☆お申し込みフォーム

投稿日:2017年12月4日 更新日:

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12月19日開催!みらいママのクリスマスイベント♪

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1 お申し込み項目にチェックをいれてください。 *

※材料費(500円)は会場でお支払いただきます。

2 お申し込みされる方のお名前 *

1-2 お申し込みされる方のお名前のふりがな *

2 お申し込みされる方のメールアドレス *

※このアドレスにみらいママメールから返信メールが届きます。ドメイン拒否をしている方は[info@miraimama.com]からのメールが届くように設定の上お申し込みください。

3 当日の連絡先(携帯電話など) *

※お子様が2人以上の場合は、コメント欄にご記入をお願いいたします。

4-1 同伴の子様のお名前とふりがな

4-2 同伴の子様の性別

4-3 同伴のお子様の月齢(12/19開催当日)

※2人以上のお子様のお預かりをご希望の場合は、コメント欄にご記入下さい。


5 保育は利用されますか?
*

6 今回保育をご希望になるお子様の保育の経験の有無をご記入下さい。

7 お住まい(足立区の方)
所属の保健センターにチェックをいれてください。

8 足立区以外にお住まいの方は、居住地を教えてください。

9 会場(シアター1010)までの交通手段は何でしょうか?

10 この講座を何で知りましたか?

11 今のあなたの状態はどれにあてはまりますか?

 

12 ご意見・ご質問があればご記入ください(5日以内にお返事いたします)

13 プライバシーポリシーと講座参加時のご注意の同意*
・みらいママ講座参加時に記録用撮影をさせていただきます。撮影したデータはみらいママのメディアに掲載させていただく場合がございますのでご了承ください。
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